TRIAGE COVID-19 SCHEDA DI VALUTAZIONE ALL’INGRESSO DEL SITO SPORTIVO Tutti i campi di questo modulo sono obbligatori Nome e Cognome (atleta/allenatore/dirigente) Accede al sito d'allenamento: ---Pista pattinaggio via Pirandello RhoPista ciclistica via Pontida RhoPalestra scuola elementare via Dalmazia RhoPalestra scuola elementare via Chiminello RhoPalestra piazza Chiesa RhoSala attrezzi via Marsala In qualità di: ---AtletaAllenatoreDirigente Tessera numero: Il sottoscritto(tesserato maggiorenne o genitore/tutore legale dell’atleta minorenne) Nato a Nato il (giorno/mese/anno) Residente a (Città indirizzo) DICHIARA - di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da COVID-19;- di non aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da COVID-19 (familiari, luoghi di lavoro... vivi o deceduti);- di non aver avuto contatti con casi sospetti o ad alto rischio COVID 19;- di non aver avuto nelle ultime due settimane sintomi riferibili all’infezione da COVID-19 (tra i quali temperatura corporea >37,5°, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto);- di non aver attualmente sintomi riferibili all’infezione da COVID-19 (tra i qualitemperatura corporea >37,5°, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto);il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura SPORTIVA ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000). autorizzo asd Inline 360 al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente. Luogo (Città) Data (giorno/mese/anno) FIRMA DELL’ATLETA O DEL GENITORE/LEGALE RAPPRESENTANTE PER MINORENNE