Il Sottoscritto

Nato a

Il

Atleta MaggiorenneGenitore/Tutore dell’atleta minorenneAllenatore/Dirigente

Numero Matricola

Nome e Cognome del minore

Data di Nascita del minore

Accedendo all’impianto
Pista Pirandello, Via Luigi Pirandello 7, RhoPista Ciclistica, Via Antonio Labriola 24, RhoPalestra Viale Chiminello 2, RhoPalestra Via Dalmazia 13, Rho

DICHIARA CHE:

Nelle Ultime Due Settimane:

è stato in contatto stretto con casi accertati (vivi o deceduti)SINO

è stato in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischioSINO

è stato in contatto stretto con familiari di casi sospettiSINO

se si è risposto SI ad una delle domande precedenti:

ha effettuato tampone (con esito negativo) al termine del periodo di quarantena/isolamentoSINO

di aver avuto sintomi riferibili all’infezione da COVID-19 (tra i quali temperatura corporea >37,5°, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)SINO

Nelle Ultime Due Settimane:

ha tosse/raffreddore, difficoltà respiratorie, sindrome influenzale, temperatura superiore a 37,5°CSINO

è un professionista della salute quale: medici, infermieri, operatori del 118, o facente parte di altre tipologie di lavoro a rischio Covid-19SINO

Nell’Ultimo Anno:

ha avuto diagnosi di COVID-19SINO

se si è risposto SI alla domanda precedente:

è stato dichiarato guarito (tampone con esito negativo) e, se atleta, ha ripetuto la visita medicaSINO

è stato sottoposto a quarantena/isolamento fiduciario per contatto con accertato caso positivoSINO

ha effettuato tampone (con esito negativo) al termine del periodo di quarantena/isolamentoSINO

Negli Ultimi Mesi/Giorni:

è stato sottoposto a vaccinazioneSINO

se si è risposto SI alla domanda precedente:

ha completato il ciclo vaccinaleSINO

il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura SPORTIVA ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000)

autorizzo Inline360 al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

RHO il

Firma Leggibile