Il Sottoscritto

Nato a

Il

Atleta MaggiorenneGenitore/Tutore dell’atleta minorenneAllenatore/Dirigente

Numero Matricola

Nome e Cognome del minore

Data di Nascita del minore

Accedendo all’impianto
Pista Pirandello, Via Luigi Pirandello 7, RhoPista Ciclistica, Via Antonio Labriola 24, RhoPalestra Viale Chiminello 2, RhoPalestra Via Dalmazia 13, RhoPalestrina Via Volta 44B, Rho
DICHIARA CHE:
Nelle Ultime Due Settimane:
è stato in contatto stretto con casi accertati (vivi o deceduti)SINO
è stato in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischioSINO
è stato in contatto stretto con familiari di casi sospettiSINO
di non aver avuto sintomi riferibili all’infezione da COVID-19 (tra i quali temperatura corporea >37,5°, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)SINO
Al momento:
ha tosse/raffreddore, difficoltà respiratorie, sindrome influenzale, temperatura superiore a 37,5°CSINO
il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura SPORTIVA ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000)
autorizzo Inline360 al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.
RHO il
Firma Leggibile